股骨头坏死分型分期

好大夫在线：股骨头坏死的分期不同，治疗策略有何不同?在什么时候做人工关节置换比较好？

吕兵医生：股骨头坏死的分期是很重要的，分期反映了病变的不同进展，不同的病理改变，相应的治疗方式也不一样。

比如说早期的股骨头坏死，坏死刚刚才形成的时候，病理改变还不是很严重，股骨头的形状也比较好，只是股骨头内部出现了一些骨质的改变，此时显然不适合把整个股骨头换掉，而可以做“保髋”治疗。

但如果是一个比较晚期的股骨头坏死，整个股骨头都变形了，形成了比较严重的骨关节炎,临床上出现严重和持续的疼痛,这个时候若还选择保守的治疗方法，难以收到效果，此时应选择是关节置换。

好大夫在线：中期的患者应如何选择治疗方案?

吕兵医生：对于那些介乎很轻和很重之间的股骨头坏死，无论对病人还是对医生而言，都是一个挑战性的选择，究竟是选择“保髋”还是选择做关节手术呢，此时医生就要对病变情况有良好的合理的判断，还要结合病人的具体临床表现,以及对日后关节功能的要求，当然，还要结合年龄来进行选择。

比如说，这个病人60多岁了，他的病变虽然不是最严重的情况，但也不是很轻，如果采取比较保守的办法，做一些比较保守的手术，虽然他可能拖一段时间暂时不用换关节，但也不一定能取得很好的效果;如果选择人工关节，可能可以较快缓解疼痛,较快恢复患肢功能,因此，像这种60多岁的病人，我们会偏向于选择人工关节置换手术。

相反，如果这个病人很年轻,例如才三十来岁，因为人工关节有一定的使用年限，所以他日后可能还要再做两次或三次手术。因此，对于年轻的病人，在病情允许情况下,我们可以选择“延髋”的办法，使置换手术推迟5—10的时间，希望能够给这些年轻人或者中年人一个让股骨头恢复的机会。

好大夫在线：轻度或一期的股骨头坏死有可能逆转吗?

吕兵医生：我认为Ⅰ期股骨头坏死是有可能逆转的，但不能说一定可以逆转。主要的方式是疏通血运，恢复股骨头的血供，同时避免跑跳等负重。临床上大部分病人的症状可以消除，并且在影像学方面，病变不再继续进展。因为股骨头经过坏死期以后，会有一个修复期。

所以，对于早期的病人，我们还是会建议采用保留股骨头的办法，虽然也不一定叫逆转，实际上应该是“保髋”治疗，然后在这个阶段上慢慢地恢复，直至恢复正常。

好大夫在线：塌陷股骨头能不能重新隆起？股骨头坏死是不可逆性病变吗？

吕兵医生：通常认为股骨头坏死在出现平片表现以后2-3年内就会塌陷，并认为这是不可逆性病变。即使带血管植骨效果也不好。我们发现，如果处理得当，软骨下骨折线可以消失，塌陷处有可能重新隆起。

一般说行走时股骨头负重量是人体重的4 - 7.2倍，可是健康人能跑能跳，此时股骨头负重量要远远高于这一数值，这说明正常股骨头的负重能力的潜力很大。我们发现股骨头坏死有部分修复时软骨下骨折就可以愈合，塌陷股骨头就可能隆起。事实证明，在用药以后确实有部分病人塌陷股骨头重新隆起。坏死最好不要等到塌陷以后来治疗，这样治疗毕竟比较困难。

好大夫在线：为什么我们能使部分股骨头坏死恢复正常骨结构？

吕兵医生：坏死以后骨修复的先决条件就是新血管生成和充足的血液供应，骨折九个月长不好叫做骨不连，骨不连的发生大部份与血供差有关，大约有5%的骨折会出现骨不连。由于目前没有人能用药物使纤维或软骨组织转变为骨组织并消除妨碍骨修复的硬化端，常用的办法是切除纤维组织和硬化端，有时还要植骨。

股骨头坏死在修复过程中由于血液供应不足，不能形成骨组织而是形成纤维组织、软骨和硬化带，通常股骨头坏死的纤维组织、软骨和硬化带是散在于股骨头内部、不集中在某一点，又靠近关节面不太好切除，所以股骨头坏死无法完全恢复正常骨结构。

好大夫在线：为什么有些人要接受人工关节置换术，目的是什么？

吕兵医生：换关节：解决疼痛，恢复功能”，人工关节置换的目的，是为了解决两个问题。第一是解决疼痛，第二是恢复功能。随着年龄增长，人的关节和器官都在老化。关节老化后，尤其是负重关节，如膝、髋关节会发生软骨蜕变，出现变形，导致疼痛。人对疼痛不耐受，就会影响功能。有些人因功能不好，鞋袜都不能自己穿，上下楼也有困难。

好大夫在线：有老人说，关节老化是老年病，老了自然活动不灵活，疼就多坐一会儿，宁愿忍着也不手术。那疼到什么程度，或功能受到何种影响，必须手术？

吕兵医生：何时手术要看病人自己的感受，因为每个人对生活质量的要求不同。但随着人工关节的普及，以及生活状况的改变，人工关节越来越被老年人所接受。

人工关节最初是从国外引进的，髋关节已有半个世纪的使用历史，膝关节也有三四十年的历史，随着工业发展和技术进步，人工关节置换术取得了极大成功，发达国家做这类手术最多。每年，全世界有150万—160万人换关节，60%左右都在欧美等发达国家，去年，我国据说有将近20万个关节在临床上被应用。

好大夫在线：为什么人工关节在发达国家换得多？

吕兵医生：人们的观念不一样，发达国家的社会保险好，人们的生活理念也不同，欧美人认为，我生活一天，就要有一个好的身体质量，关节不疼了，我想干什么就干什么。

过去中国人不认识这个技术，很多老年人觉得七八十岁了，疼就忍着。但这几年，这个观念在逐步转变。一方面在于我们的生活节奏快了，大家都忙，我家也有老人，我整天忙，照顾不上。老人如果疼得走不了路，最多请个保姆。但对老年人来讲，他们最大的幸福不是有人伺候，而是生活能自理，躺在床上等着人伺候，是不幸福的。另一方面，关节疼痛走不了路，身体也会出问题，糖尿病出来了，肥胖了，血压高了，这时就要考虑换关节。

好大夫在线：除了年龄，疼痛，屈膝、能否伸直，是单侧或双侧，也是手术指征吗？

吕兵医生：是的，激素不常规用，尤其不大剂量长期口服用，只有少数患者才用激素，且主要是关节内穿刺注射；全身口服激素主要用于急性虹膜炎和肺受累者，而关节内注射主要适合于仅有1-2个对非甾类抗炎药无效的难治性严重关节炎；中轴受累型一般无全身使用激素指征。

临床上发现，20度以上的屈膝伸不直，说明解剖结构已经发生改变，需要手术解决。尤其是一条腿能伸直但另一条不行，一定要给伸不直的腿做手术，避免牵连好腿，20度以内的屈膝伸不直，是中等偏重的骨性关节炎，可以通过训练、用药来缓解，一段时间后如能伸直，就不用立即手术。

好大夫在线：上下楼、蹲起，对关节有哪些影响呢？

吕兵医生：上下楼、蹲起时，关节承受的压力最大。上楼要蹬台阶，蹬的过程中单腿负重，关节承受的压力是身体重量的两到三倍，即60公斤体重的人单腿负重可达180公斤。

蹲起也是如此，换完关节后，原则上正常上下楼没问题，能保证正常的生活活动不限制，但不能做爬楼锻炼或蹲起锻炼，因为爬楼或蹲起锻炼的磨损较大，不应该刻意地增加人工关节磨损。

好大夫在线：目前的技术能换哪些关节？

吕兵医生:：目前技术已经发展到，只要有关节的地方都能换。但不是所有人都能接受，术后效果也不能让人都满意。现在，膝关节和髋关节换得最多，接受程度也最高。一是因为这两个关节属于负重关节中影响最大的，疼痛明显时就会影响走路。另一方面是因为医生在膝、髋关节置换方面，研究最多，且置换的临床效果也最好。

好大夫在线：在术前时，必须检查哪些项目？

吕兵医生：除了判断年龄、关节变形程度、行走能力，还要照一个X光片。站立正面X光片必查，要取站立位、正面照相，这样能看出关节在负重时，关节间隙如何，是不是骨头碰骨头了。

好大夫在线：还要做实验室方面的检查吗？

吕兵医生：关节置换是比较大的手术，应该把手术可能涉及的问题都查一查。如检查心脏功能，血压高的，要控制到安全的血压水平，血糖也要在正常范围内，要考虑既往有没有慢性病。

好大夫在线：不少65岁以上的老年人合并糖尿病、高血压等，有人还做过心脏搭桥或放过支架，在服用抗凝药。这些人可以接受关节置换吗？

吕兵医生：术前严控血糖，原则上，搭桥或心脏支架1年内，不建议做人工关节置换，必须1年以上再做。美国有一个人工关节置换指南就提到支架问题。若一直吃华法林抗凝的患者，要在相关科室医生指导下逐步停药。打速碧林的人，手术中可以持续用药，等做完手术后再逐步换药。这一过程中要查凝血功能，预防血栓。

好大夫在线：血糖控制呢？

吕兵医生：空腹血糖要控制在7Hmmol/L左右，不能超过8Hmmol/L。尿糖应该是阴性，才考虑手术。

好大夫在线：有个患者提问，术前他在服用止疼药。您回复他时说，是不是激素类的止疼药，打没打过封闭。这两个药物跟手术有关吗？

吕兵医生：我们并不特别在意用激素。像有些内科基础病，如类风湿患者或免疫疾病患者，又如血液病骨髓移植后或股骨头坏死者，必须用激素。但手术前，患者一定要告知医生自己正在使用激素，医生会进行相应处理，使手术在更加安全的范围内完成。关于打封闭，一般要打完两三周后，才能手术。一是封闭含有激素，二是打完后会增加感染风险。

好大夫在线：术前是否要提前锻炼？

吕兵医生：吕兵医生：没有特别的锻炼，主要是术后注意康复锻炼，这一点我在查房时会具体指导患者。

好大夫在线：以膝关节为例，单个关节置换术要多长时间，手术创口有多大？

吕兵医生：单侧膝关节置换需一个小时左右，从麻醉到做完手术，一般不超过1.5小时，伤口约为20公分左右。

好大夫在线：以上讲了那么多药物，在具体选择某一种药物时，大致的原则是什么？

吕兵医生:非甾类抗炎药仍是治疗AS的一线用药，足量足疗程用，效果不佳可换另一种非甾类抗炎药；外周关节炎受累为主的患者可用非甾类抗炎药联合柳氮磺吡啶治疗，关节炎顽固者可关节内注射激素。

若连续两种非甾体类抗炎药充分治疗后效果欠佳且患者病情活动度高（持续时间≥4周；BASDAI≥4），则可以考虑开始予以生物制剂治疗。生物制剂之间可以相互转换。若上述治疗后患者仍诉有疼痛或对于上述治疗不耐受，可予以对乙酰氨基酚及阿片类止痛药物治疗。

好大夫在线：是不是在口服多种药物无效后，医生会建议注射生物制剂？

吕兵医生：对于多种口服药物无效的患者，可以建议患者使用生物制剂治疗。但其实生物制剂的适应征并不单单是这些多种口服药物无效的患者，若患者疾病处于活动期，持续时间≥4周；BASDAI≥4，以及以下治疗失败者，也可应用生物制剂：

①所有患者：至少先后接受过两种非甾体类抗炎药的充分治疗后效果不佳；

②中轴型为主患者：在开始接受抗TNF生物制剂前，并非必须接受抑制病情进展的药物（简称DMARD类药物）治疗；

③外周关节炎患者：至少一处局部激素治疗疗效不佳，以及一种DMARDs充分治疗效果不佳，如柳氮磺吡啶；

④附着点炎患者：局部疗效不佳。对于这些患者若经济情况允许都可以选用生物制剂进行治疗。

好大夫在线：由于经济因素，如果不能使用生物制剂时，长期应用口服药物，是不是一样可以控制病情？

吕兵医生：由于经济因素，不能使用生物制剂，长期应用口服药物也同样可以控制病情。但是，口服药物起效相对较慢，获得临床缓解所需的时间可能更长。在长期应用口服药物的过程中注意监测药物的副作用。

好大夫在线：由于强直性脊柱炎患者多数是年轻人，应用这些药物之后，是否会影响怀孕？对男性和女性的影响是否有所不同？

吕兵医生：非甾体类抗炎药对妊娠和胎儿影响的临床资料和实验室证据均较缺乏，目前尚未发现这类药物有致畸的作用，不过吲哚美辛可抑制分娩并会引起动脉导管提前闭锁，还有一些非甾体类抗炎药可能导致胎儿肾脏功能受损。

通常建议在妊娠前数周停用这些药物。若病情不允许，可以在妊娠前32周服用半衰期较短的药物如乐松，怀孕7个月后续停用该药物。

服用柳氮磺吡啶的男性患者可出现少精症而使得生殖能力下降。但临床资料显示，女性患者妊娠期间服用柳氮磺吡啶未发现明显的不良反应。若病情需要维持治疗，妊娠期间可以不停用柳氮磺吡啶。

甲氨蝶呤需要受孕前3个月甚至更长时间停用药物。

来氟米特则需要计划怀孕前2年停用，若意外怀孕，可采用消胆胺快速清除其代谢产物。

糖皮质激素，因为采用局部关节腔内注射，所以对妊娠影响不大。

生物制剂对于妊娠和哺乳期妇女禁用，一般停药1个月左右可以怀孕。

好大夫在线：AS是否需要终身服药？是不是有些患者在40岁以后就稳定了，就不需要吃药了？

吕兵医生：在病情难以控制且无药物毒副作用情况，最好是终身服药，至少是2年以上。然而，部分患者在无明显诱发因素如肠道和泌尿道感染等情况下，可以长期保持稳定。但具体是40岁还是其他年龄没有统计，一般是正规治疗若干年后，疾病长期处于稳定期，可以尝试停药并随访观察。但就具体病人而言，是否停药需个体化评估，结合每个人的情况而定。

好大夫在线：在应用这些药物后，是不是需要定期回医院复查？为什么？

吕兵医生：在应用药物治疗后仍需要回医院定期复查，一方面需要了解用药后药物的疗效，决定进一步维持治疗或更改治疗方案；另一方面，在用药过程中需要监测使用药物的副作用，及时发现药物的不良反应并予以对症处理。

好大夫在线：患者需要大致检查哪些项目？

吕兵医生：在复查是需要完善C反应蛋白、红细胞沉降率等反映疾病活动度的指标，并需要检查血常规、肝肾功能等明确有无药物不良反应，必要时需要复查骶髂关节、脊柱平片或者MRI明确进展情况。另外根据患者个人的情况，如是否合并乙肝、结核，是否随访中出现发热等，需要完善相关方面的检查，保证用药的安全性，早期发现合并症并予以处理。

好大夫在线：复查的频率是多少？

吕兵医生：复查的间隔时间并不是固定的。当病情处于活动期时，复查要勤快一点，一般两个星期或一个月复查一次。随着时间的延长，病情稳定，药物的副作用没有之后，可以延长间隔时间到1-3个月，但最好不要超过半年。长期稳定用药的病人至少半年查一次。

好大夫在线：患者发展到什么情况时，就需要手术治疗了？

吕兵医生：手术治疗的指征为：①全髋关节置换术适于影像学提示结构破坏伴难治性疼痛或功能丧失的AS患者；②对于脊柱严重畸形活动受限的患者可以行脊柱截骨矫正手术；③有急性椎体骨折的患者需要请脊柱外科医生会诊，必要时进行手术治疗。

好大夫在线：是不是通过长期严格的药物治疗和运动锻炼，可以尽量避免手术？

吕兵医生：长期严格的药物治疗和运动锻炼能够使得患者保持良好的关节功能，延缓疾病的进展，避免关节畸形和脊柱强直，避免手术治疗。

好大夫在线：非常感谢汪教授的精彩讲解！我们下期节目再见。

吕兵医生出诊时间：周二、周三、周四、周六、周日（上海股骨头诊疗中心）。